מי משלם את הפיצוי? ההבדל בין תביעת נזיקין לתביעת ביטוח

אדם שנפגע בתאונה או שרכושו ניזוק עשוי לגלות שלא תמיד ברור למי עליו לפנות. האם עליו לדרוש פיצוי מהאדם או מהעסק שגרמו לנזק? האם חברת הביטוח שלו אמורה לשלם? ומה קורה כאשר גם לגורם האחראי יש ביטוח?

הבלבול מובן, משום שאותו אירוע עשוי ליצור כמה מסלולים משפטיים. תביעת נזיקין מבוססת בדרך כלל על אחריותו של גורם לנזק שנגרם, בעוד שתביעת ביטוח נבחנת בראש ובראשונה לפי תנאי הפוליסה והכיסוי שנרכש. לעיתים ניתן לבחון את שני המסלולים במקביל, אך אין פירוש הדבר שמקבלים בהכרח פיצוי כפול.

ההבחנה בין המסלולים חשובה כבר מהשלב הראשון, מפני שהיא משפיעה על זהות הנתבעים, על המסמכים שצריך לאסוף, על השאלות שיידרשו להוכחה ועל המועדים שבהם יש לפעול.

מהי תביעת נזיקין?

תביעת נזיקין היא תביעה שבה אדם שנפגע מבקש לקבל פיצוי מהגורם שלטענתו אחראי לנזק. הנתבע יכול להיות אדם פרטי, עסק, חברה, בעל נכס, מעסיק, קבלן, רשות ציבורית או גורם אחר, בהתאם לנסיבות.

במקרים רבים צריך לבחון מספר רכיבים מרכזיים:

• האם הייתה לנתבע חובת זהירות כלפי הנפגע?
• האם הייתה התרשלות או התקיימה עילה משפטית אחרת?
• איזה נזק נגרם בפועל?
• האם קיים קשר בין התנהלות הנתבע לבין הנזק?
• האם גם לנפגע הייתה תרומה מסוימת להתרחשות האירוע?

לדוגמה, אדם שהחליק בחנות אינו זכאי לפיצוי רק מפני שנפל. יהיה צורך לבדוק מה גרם לנפילה, האם היה מפגע, האם בעלי המקום ידעו עליו או היו צריכים לדעת עליו והאם ננקטו אמצעי זהירות סבירים.

גם כאשר האחריות נראית ברורה, נדרש להוכיח את הנזק. בתביעת גוף עשויים להיות רלוונטיים מסמכים רפואיים, ימי היעדרות, הפסדי שכר, הוצאות ועזרה שנדרשה. במקרה של נזק לרכוש ייתכן שיהיה צורך בתמונות, חוות דעת, הצעות תיקון, חשבוניות והערכת שמאי.

מהי תביעת ביטוח?

תביעת ביטוח מבוססת על חוזה שנכרת בין חברת הביטוח למבוטח. המבוטח משלם דמי ביטוח, וחברת הביטוח מתחייבת לשלם תגמולים כאשר מתרחש מקרה המכוסה בפוליסה, בכפוף לתנאיה. עיקרון זה מעוגן בחוק חוזה הביטוח.

בתביעה כזאת, השאלה המרכזית אינה תמיד מי אשם באירוע. במקום זאת נבדקים בין היתר:

• האם הפוליסה הייתה בתוקף?
• האם האירוע נכלל בהגדרת מקרה הביטוח?
• האם קיים חריג שעשוי להשפיע על הכיסוי?
• האם המבוטח עמד בחובות הדיווח ושיתוף הפעולה?
• כיצד מחושבים תגמולי הביטוח?
• האם קיימת השתתפות עצמית או מגבלת כיסוי?

לדוגמה, אם פרצה שרפה בעסק, בעל העסק עשוי להגיש תביעה לפי פוליסת הרכוש שלו גם לפני שהתברר אם גורם חיצוני אחראי לפרוץ השרפה. חברת הביטוח תבחן את הכיסוי ואת נסיבות האירוע בהתאם לפוליסה ולדין.

ההבדלים המרכזיים בין התביעות

הטבלה מציגה הבחנה כללית בלבד. קיימים מסלולים מיוחדים שבהם חלים כללים אחרים, ובהם תאונות דרכים, תאונות עבודה, ביטוחים אישיים ותביעות נגד רשויות.

מי משלם כאשר לגורם האחראי יש ביטוח?

נניח שלקוח נפגע בעסק עקב מפגע בטיחותי. מבחינה משפטית, הדרישה עשויה להיות מופנית כלפי בעל העסק או גורם אחר שאחראי למקום. אם אותו גורם מחזיק בביטוח אחריות מתאים, חברת הביטוח שלו עשויה להיכנס לתמונה ולטפל בתביעה, בכפוף לתנאי הפוליסה.

חשוב להבדיל בין שתי מערכות היחסים:

• הנפגע טוען כי בעל העסק או גורם אחר אחראי לנזק.
• המבוטח מבקש מחברת הביטוח שלו להעניק לו כיסוי ביטוחי בגין האחריות הנטענת.

חברת הביטוח אינה נעשית בהכרח הגורם שיצר את הנזק. מעורבותה נובעת מפוליסת האחריות שרכש המבוטח. אם קיימת מחלוקת לגבי הכיסוי, עלול להתנהל לצד בירור האחריות גם בירור ביטוחי נפרד.

האם אפשר להגיש תביעת נזיקין ותביעת ביטוח במקביל?

בנסיבות מסוימות עשויים לעמוד לנפגע מספר מקורות אפשריים לקבלת תשלום. לדוגמה, אדם שנפגע בתאונה עשוי לבחון תביעה נגד גורם אחראי ובמקביל זכאות מכוח פוליסה פרטית שרכש.

עם זאת, השילוב בין התשלומים תלוי בסוג הפוליסה, באופי התגמולים ובהוראות הדין. בפוליסות מסוימות עשוי להיות קשר בין הסכום שהתקבל ממקור אחד לבין התשלום ממקור אחר. במקרים אחרים, בעיקר בביטוחים שבהם נקבע סכום מוסכם מראש, עשויים לחול כללים אחרים.

לכן אין להניח שכל תשלום מקוזז, אך גם אין לצפות לקבל פעמיים פיצוי מלא עבור אותו נזק. לפני חתימה על הסכם פשרה או כתב ויתור חשוב לבדוק כיצד הם עשויים להשפיע על מסלולים נוספים.

אילו דוגמאות ממחישות את ההבדל?

נזקי מים בדירה

אם צינור בדירה התפוצץ בלי שגורם חיצוני התרשל, בעל הדירה עשוי לבדוק את הכיסוי בפוליסת הדירה שלו. אם מקור הנזק הוא עבודה לקויה של קבלן, ייתכן שתיבחן גם אחריותו לנזק.

נפילה במקום ציבורי

אדם שנפל בגלל מפגע עשוי לשקול תביעת נזיקין נגד הגורם האחראי לתחזוקת המקום. אם ברשותו ביטוח תאונות אישיות, ניתן לבדוק בנפרד אם האירוע עומד בתנאי הפוליסה.

שרפה בעסק סמוך

בעל רכוש שנפגע עשוי לפנות למבטחת הרכוש שלו. במקביל, אם השרפה נגרמה עקב התרשלות של גורם אחר, ייתכן שיהיה מקום לבחון תביעה נגדו או נגד מבטחת האחריות שלו.

נזק שנגרם בידי עובד

כאשר עובד גורם לנזק במהלך עבודתו, עשויות להתעורר שאלות לגבי אחריות העובד, אחריות המעסיק והכיסוי הביטוחי של העסק. זהות הגורם שיישא בפיצוי תיקבע לפי נסיבות המקרה והמסגרת המשפטית המתאימה.

אילו מסמכים כדאי לשמור?

גם בתביעת נזיקין וגם בתביעת ביטוח, איכות התיעוד עשויה להשפיע על האפשרות לברר את האירוע ואת היקף הנזק. מומלץ לשמור:

• תמונות וסרטונים ממקום האירוע
• פרטי עדים ואנשים שהיו מעורבים
• מסמכים רפואיים והפניות לטיפולים
• קבלות על הוצאות הקשורות לנזק
• אישורי היעדרות ונתוני שכר
• התכתבויות עם הגורם האחראי
• הפוליסה ונספחיה
• טופסי התביעה והתשובות שהתקבלו
• חוות דעת, הערכות שמאי והצעות תיקון
• מסמכים שנחתמו במסגרת משא ומתן

כדאי לתעד את האירוע סמוך ככל האפשר להתרחשותו. עם הזמן מפגעים מתוקנים, מצלמות אבטחה מוחקות צילומים ועדים עלולים לשכוח פרטים.

מה קורה אם חברת הביטוח דוחה את התביעה?

דחיית תביעת ביטוח אינה בהכרח סוף הדרך. תחילה כדאי לבדוק מהו הנימוק המדויק, על איזה סעיף בפוליסה הוא מבוסס ואילו עובדות ומסמכים נלקחו בחשבון.

חברת ביטוח הדוחה תביעה נדרשת למסור הודעת דחייה מנומקת בכתב. בהתאם להוראות רשות שוק ההון, ההודעה אמורה להתייחס לעובדות, לתנאי הפוליסה או להוראות הדין שעליהם מבוססת ההחלטה. הוראות יישוב תביעות של רשות שוק ההון

לאחר קבלת הדחייה ניתן לבדוק, בין היתר:

• האם החברה פירשה נכון את תנאי הפוליסה?
• האם חסר מסמך שניתן להשלים?
• האם קיימת מחלוקת עובדתית?
• האם חוות הדעת שעליה הסתמכה החברה ניתנת לבחינה?
• האם הדחייה מתייחסת לכל טענות המבוטח?
• האם ניתן לנהל משא ומתן או להגיש השגה?

לא כדאי להתעלם ממועדי ההתיישנות

אחד ההבדלים החשובים בין המסלולים הוא תקופת ההתיישנות. בתביעות ביטוח עשויים לחול מועדים שונים ולעיתים קצרים יותר מאלה החלים בתביעות נזיקין. התקופה המדויקת תלויה בסוג התביעה, בסוג הביטוח ובנסיבות.

חשוב במיוחד לדעת שפנייה לחברת הביטוח וניהול התכתבות עמה אינם עוצרים בהכרח את מרוץ ההתיישנות. לפי הוראות יישוב התביעות, על חברות הביטוח להבהיר שככלל הגשת תביעה לחברה עצמה אינה עוצרת את המרוץ, וכי עצירתו נעשית באמצעות הגשת תביעה לבית המשפט, בכפוף לדין.

לכן אין להמתין לרגע האחרון, גם אם חברת הביטוח עדיין בודקת את התביעה או מתקיים משא ומתן.

מתי כדאי לקבל ייעוץ משפטי?

לא כל אירוע מחייב הליך משפטי. בתביעות פשוטות ובעלות סכום נמוך ניתן לעיתים לפנות ישירות לגורם האחראי או לחברת הביטוח. עם זאת, כדאי לשקול ייעוץ כאשר:

• נגרם נזק גוף משמעותי
• האחריות לאירוע שנויה במחלוקת
• מעורבים כמה גורמים או כמה מבטחים
• חברת הביטוח דחתה את התביעה
• הוצע פיצוי שאינו משקף לכאורה את הנזק
• נדרש לחתום על כתב ויתור
• קיימת מחלוקת לגבי פרשנות הפוליסה
• מתקרב מועד התיישנות
• לנזק עלולות להיות השלכות עתידיות

כאשר קיים ספק אם לפעול במסלול נזיקי, ביטוחי או בשניהם, ניתן לפנות אל ארבוס קדם צור משרד עורכי דין לצורך בחינת נסיבות האירוע, מקורות הפיצוי האפשריים והדרך המשפטית המתאימה.

שאלות נפוצות

האם חייבים לתבוע את חברת הביטוח לפני שמגישים תביעת נזיקין?

לא בהכרח. אלה מסלולים שונים, והפעולה המתאימה תלויה בנסיבות, בזהות הגורמים המעורבים ובסוג הכיסוי הביטוחי.

האם תביעת ביטוח מחייבת הוכחת רשלנות?

בדרך כלל השאלה המרכזית היא האם התרחש מקרה המכוסה בפוליסה. ייתכנו פוליסות ומצבים שבהם נסיבות האירוע או התנהגות המבוטח משפיעות על הזכאות, אך לא בכל תביעה צריך להוכיח רשלנות של צד אחר.

האם ניתן לתבוע ישירות את חברת הביטוח של הגורם האחראי?

האפשרות תלויה בסוג הביטוח, בזהות הצדדים ובהוראות הדין. לעיתים הפנייה נעשית למבוטח ולמבטחת יחד, ולעיתים מבנה ההליך שונה.

האם הצעת פשרה מחברת הביטוח מחייבת לקבל אותה?

לא. מומלץ לבדוק את סכום ההצעה, את אופן החישוב ואת התנאים הנלווים. יש לשים לב במיוחד לכתב ויתור שעלול לסיים את האפשרות להעלות דרישות נוספות.

האם אפשר להגיש תביעה גם אם הנזק התגלה מאוחר יותר?

ייתכן שכן, אך הדבר תלוי בסוג התביעה, במועד האירוע, במועד גילוי הנזק ובהוראות ההתיישנות הרלוונטיות. במקרה כזה כדאי לבדוק את המצב ללא דיחוי.

לסיכום

תביעת נזיקין ותביעת ביטוח עשויות לצמוח מאותו אירוע, אך הן מבוססות על מקורות משפטיים שונים. בתביעת נזיקין בוחנים בדרך כלל מי אחראי לנזק ומה היקפו. בתביעת ביטוח בודקים אם האירוע מכוסה בפוליסה ומהם תגמולי הביטוח המגיעים מכוחה.

לפעמים הגורם האחראי משלם בעצמו, לפעמים חברת הביטוח שלו נושאת בתשלום ולפעמים המבוטח פונה לפוליסה שרכש עבור עצמו. במקרים מורכבים עשויים להתקיים כמה מסלולים במקביל.

תיעוד מוקדם, שמירת מסמכים, בדיקת תנאי הפוליסה והקפדה על מועדים יכולים למנוע אובדן של זכויות. לפני שמקבלים הצעת פשרה או חותמים על ויתור, חשוב להבין לא רק כמה כסף מוצע כעת, אלא גם כיצד ההחלטה עשויה להשפיע על יתר האפשרויות לקבלת פיצוי.